Delovni zapleti

Vsak porod je na svoj način oseben in edinstven: kratek in hiter, dolg in boleče dolg, ki zahteva operacijo ali posebna orodja za porod. Precej nemogoče je napovedati potek dela, vendar je treba biti pripravljen na verjetne različice.

Možnosti dostave same po sebi ne predstavljajo posebne grožnje materi in otroku, temveč povzročajo dodatne težave. Občasno obstajajo obremenitve, ko nastalih težav ni mogoče rešiti s prizadevanjem porodnice, v drugih primerih pa se bremena pojavijo nenadoma in zahtevajo takojšnjo zdravniško pomoč.

Večino zapletov lahko najdete s spremljanjem stanja porodnice in otroka. Stalno spremljanje (sledenje) stanja ženske in ploda omogoča zdravniku, da sprejme pravilno odločitev.

Če se pojavijo obremenitve (občasno, vendar se to zgodi), se morate najprej, ne panike, zanašati na izkušnje zdravnikov in poskušati natančno slediti navodilom zdravnika.

Nenormalnosti vključujejo:

slabost dela - dolgotrajno delo,
težave s predstavitvijo ploda,
iztekanje kabla.

Razmislite podrobneje o teh težavah.

Dolgotrajno delo

Slabost poroda lahko upočasni potek rojstva na dan ali več, zato je takšen porod daljši. Obstajajo primarne in sekundarne slabosti generičnih sil.

S primarno nemočnostjo so kontrakcije letargične in kratkotrajne od samega začetka delovne aktivnosti, sekundarne pa se lahko razvijejo, ko se ženska pri delu utrudi. Konvencionalne kontrakcije oslabijo, trajanje med njimi pa se poveča. Slabost delovne sile se lahko pojavi zaradi mnogih razlogov: hormonske motnje, motnje centralnega živčnega sistema, posledice predhodno okuženih vnetnih bolezni, ogromne velikosti ploda itd. V tem primeru je prikazana stimulacija delovne aktivnosti.

PREBERI TUDI - Klinika ponuja vrsto storitev.

Sami boste lahko pomagali, skušali boste ostati mirni in ne obupati. Razmislite o počasnem pretoku dela kot začasnem pojavu, odvračanju, počitku, brez pomoči drugih metod stimulacije. Če se porod rodi počasi že na samem začetku, to ne pomeni, da bodo vsa rojstva dolgotrajna. V aktivni fazi (po odprtju vratu maternice) se rodni proces skoraj vedno normalno nadaljuje.

Vzemite si čas v porodnišnici, se posvetujte z zdravnikom in poskusite uporabiti to obdobje za počitek: jesti in piti, masirati hrbet, ležati v kopeli. Topla kopel bo razbremenila napetost, upočasnila neproduktivne kontrakcije. Če vaše kontrakcije postanejo boleče ali trajajo več kot en dan, ne glede na vaša prizadevanja, se lahko zatečete k medicinski intervenciji. V tem primeru obstajata dve možnosti: poskusite prekiniti krčenje in počivajte z zdravili (pomirjevalci, relaksanti maternice ali sedativi) ali izzovete učinkovitejše kontrakcije z uporabo postopkov, kot so ločevanje membran, odpiranje mehurja, injiciranje oksitocina itd. .

Ko se po začetku aktivnih kontrakcij upočasni porod, se lahko pojavijo težave zaradi neučinkovitosti kontrakcij maternice, neugodnega predstavljanja ali položaja ploda ali ozke medenice.Nepokretnost, počitek v postelji, polni mehur, zdravila, ki upočasnijo ali ustavijo krčenje, grozo, anksioznost in stres so lahko tudi vzrok za upočasnitev poroda. V tem primeru morate: vsako uro izprazniti mehur, ker lahko upočasni občutek zarodka, dokončate jemanje farmacevtskih izdelkov, ki upočasnijo delovno aktivnost, jih poskušajte izvleči iz telesa z obilnim pitjem, spremenite svoj položaj - hodite, sedite in se sprehajate.

Zdravnik bo ocenil zmanjšanje napredka pri delu in počutju otroka. Zahtevajte pomoč pri medicinskem osebju: pogostejši pregled vagine, preverjanje odprtine vratu maternice, ptoza ali preobrat otroka je treba natančneje nadzorovati. Pogosto morajo prisluhniti otrokovemu pulzu, morda z uvedbo električnega nadzora ploda. Kapljice za preprečevanje dehidracije, zdravila proti bolečinam in zdravila za sprostitev so bolj primerni, če je vaše delo zelo dolgo. Zdravnik ali babica lahko umetno odprejo fetalni mehur, da bi pospešila porod ali uvedla oksitocin, da bi povečala intenzivnost in pogostost poroda.

Če je otrok pod stresom, kar kaže sprememba njegovega srčnega utripa med kontrakcijami, ali pa se rojstvo nadaljuje počasi, kljub sprejetim ukrepom, bo morda treba uporabiti carski rez.

Obrazna (zadnja okcipitalna) previa

Ena najpogostejših okoliščin dolgotrajnih kontrakcij je posteriorna okcipitalna previa, ko je glava otroka usmerjena proti hrbtu. V tem primeru se mora otrok najprej obrniti na sprednjo pokončno predstavitev, razkritje in opustitev se lahko odloži.

Večina otrok se odvija v sprednje-okcipitalni predstavitvi ob popolnem odprtju maternice, vendar se bodo otroci v tem položaju rodili z obrazom, obrnjenim proti materinemu trebuhu.
Ko je posteriorna vretenčna predstavitev pomembna bolečina v hrbtu, je verjetno med porodom in celo med njimi, saj trdi okrogel del otrokove glave (vratu) pritiska na križnico, raztegne zakrivljene sklepe in povzroči bolečino v celotni ledveni regiji.

Otroku lahko pomagate, da se obrne in olajša bolečino z nasveti:

Spremenite položaj vsakih 20-30 minut, da uporabite prednosti gravitacije in gibanja.
Ne ležite na hrbtu. To bo samo povečalo bolečino, saj je v takšni pozi otrok še bolj pritisnil glavo na hrbtenico. Poleg tega bo vaša repna kost, ki jo morate odstraniti, nepremična.
Preživite veliko časa med porodom na vseh štirih ali v položaju kolena-komolec. To bo pomagalo ne samo razbremeniti tlak iz hrbta, ampak bo tudi pomagalo otroku, da se prevrne z uporabo sile teže, ker bo najtežji del otrokovega telesa (zadnji del glave in trup) privlačen na tla.
Naredite rotacijsko gibanje medenice. Stoječi na vseh štirih ali v položaju kolena-komolca, zavrtite medenico, da prisilite otroka, da se prevrne.
Gremo nenehno! Med hojo se bodo medenične kosti gibljejo bolj svobodno. To bo otroku pomagalo vrteti in vrteti v iskanju lažje poti skozi medenično regijo. Dvakrat premislite, preden boste zaprosili za epiduralno anestezijo. Če ležite vodoravno, se otrok ne more prevrniti, kar lahko privede do uvedbe klešče ali carskega reza.
Med porodom ali med njimi nanesite hladen ali topel obkladek na trebuh, spodnji del hrbta ali mednožje. Kompresije pomagajo razbremeniti mišično napetost. Večina žensk raje vroče obkladke, toda hladne prinašajo nekatere velike koristi, lahko je brisača, navlažena z ledeno vodo, ali steklenica z vročo vodo z ledom.
Stojte ali sedite pod prho in usmerite tok vode na boleče področje.
Prosite partnerja ali medicinsko sestro, da med porodom stisne noge. Če želite to narediti, položite roke na zadnjico in stisnite noge z dveh strani. Lahko pokažete jasno mesto in povejte, kako in kako potiskati.
Če je vroča kopel, jo vzemite z vodo nad nivojem želodca. Če se globlje potopite v vodo, se bo vaš otrok lažje obrnil.
Lahko je uporaba elektrostimulacije. Pri metodi anestezije se na hrbtni strani pokažejo štiri stimulativne blazinice, na katere se generirajo impulzi iz ročnega generatorja, ki v spodnjem delu hrbta ustvarjajo rahel srbenje ali ščemenje. Dama lahko prilagodi raven električne stimulacije po lastni volji. Strokovnjaki menijo, da elektrostimulacija, tako kot akupresura, preprečuje prehod bolečinskih signalov v možgane in prispeva k lokalnemu sproščanju endorfina, tako da lahko znižate prag občutljivosti na bolečino.
Uporabite tehnike dihanja in sprostitve.

Eden od razlogov za zakasnitev poroda po odprtju vratu maternice je lahko majhna popkovina, ki omejuje otroka in povzroča upočasnitev pulza med porodom. Zelo redko se po rojstvu glave pojavi zamuda pri pojavu ramenih otroka. To hudo breme se pojavi, ko so ramena tako široka ali usmerjena, da ne gredo skozi medenico. Opraviti carski rez po nastopu glave je nerealno. V tem primeru je lahko uporaba porodnične klešče ali vakuumski ekstraktor za sprejem, ki vam omogoča, da obrnete otroka in osvobodite ramena. Pomembno je, da vse naredite hitro, saj se lahko dovod kisika dojenčka skozi popkovino zmanjša.

Delovni zapleti

Danes fiziološko poteka le 37% rojstev. V drugih primerih se ugotavljajo različne vrste zapletov, 23-25% dela pa se zaključi s kirurškim posegom. Po rezultatih raziskav na področju porodništva in ginekologije so najpogostejši zapleti raztrganje materničnega vratu (do 27% rojstev) in presredka (7-15%), prezgodnja ruptura plodovnice (12-15%), anomalije delovne sile (okoli 10%). ), infekcijski procesi (2-8%), krvavitve (2-5%) in prezgodnja odcepitev placente (0,45-1,2%). Če neprimerno upravljana, ovirajoča delavnost ogroža zdravje in življenje matere in ploda. Kljub stalnemu upadanju stopnje maternalne umrljivosti v Rusiji vsako leto umre do 200 žensk.

Postopki za genitalne cestnine

Najpogosteje govorimo o ozkem bazenu. Ali je lahko rojski kanal v tem primeru ožji kot običajno? in potem rojstvo poteka s carskim rezom. Če je medenica neznatno zožena, je dovoljen naravni porod. Včasih je velikost medenice normalna, zapleti pa nastanejo zaradi drugih nepravilnosti rojstnega kanala. Med njimi so fibroidi maternice, neoplazme, ciste jajčnikov, tesno mednožje.

Zapleti, povezani z otrokom

Pogosto je rojstvo zakasnjeno, ker je plod velik ali v maternici napačen. Optimalna predstavitev - glava dol z brado navzdol. Ta položaj je narava zasnovana tako, da se drobtine rojevajo brez zapletov. Včasih pa otrok še pred rojstvom ni spustil glave navzdol, kajti njegova brada se najprej pojavi. V takšni situaciji je delo zakasnjeno, ker položaj glave ustvarja specifično zastoje. In če se v drugi fazi dela otrok ne obrne prav na desno, potem porodničar-ginekolog opravi obrat z porodniškim kleščami ali sesalnikom. Če se to ne spremeni, je nujno izveden carski rez. Poleg zgornje drže, včasih ob rojstvu, je otrok v medenici, to je glutealna predstavitev. Z njim je naravni porod bolj nevaren. V večini primerov se v takem položaju, še posebej, če je prvič rojen, opravi carski rez.

1.Poškodbe mehkih tkiv porodnega kanala in presredka

Obseg glave najmanjšega dolgotrajnega otroka je več kot 30 cm, do takšnega premera, v nekaj minutah, naj se materino perinealno tkivo raztegne v telesu, preden se otrok rodi. Kako velika je nevarnost površinskih razpok ali globljih zlomov v tem trenutku je odvisno od mnogih dejavnikov. To niso samo "dimenzije" malčka, temveč tudi elastičnost ženske kože, njeno vedenje, hitrost poskusov, prisotnost krčnih submukoznih žil in izkušnje babice, ki spremlja rojstvo.

Razpoke na sluznici se hitro same zategnejo. Globoke solze vulve, sramnih ustnic, materničnega vratu in nožnice se pogosto vnamejo in dolgo zdravijo z nastankom grobih, bolečih ali deformirajočih brazgotin. Njihov neuspeh je eden glavnih razlogov za razvoj genitalnega prolapsa v prihodnosti vse do prolapsa maternice. Raztrganost materničnega vratu med poznejšo nosečnostjo lahko povzroči nevarnost prekinitve ali prezgodnjega poroda, zaradi tesnih brazgotin pa lahko pride do zapoznelega odpiranja ali ponavljajočih se razpok. Rektalno raztrganje sfinkterja je omejevalni zaplet, ki zahteva dolgotrajno zdravljenje in celo obnovitveno operacijo.

Med izbruhom glave ploda, ko se pojavi grožnja raztrganosti perineuma matere, se naredi čedna injekcija - epiziotomija. Takoj po rojstvu so robovi zašiti, "svež" šiv pa se redno zdravi z antiseptiki, da se izogne nabiranju. Takšni ozdravljeni poporodni brazgotine ne motijo spolnega življenja, ne ovirajo spočetja in izvajanja več otrok. Toda tveganje je zelo veliko, da bo mama spet imela solze v naslednjih porodih, kar pomeni epiziotomijo.

2. Nenormalna generična dejavnost

Takšna situacija se lahko pojavi kadarkoli: od prvega boja do poskusov. Zdravniki vedo, katera od bodočih mater je ogrožena. Vendar je nemogoče predvideti, za koga in kdaj bo krčenje patološko.

Od "letargične" moči ali kratkih kontrakcij se maternični vrat zgladi in se počasi odpre. Plod že dolgo »stoji« na izstopu iz medenice, stiskanje mehkih tkiv ženskega rodnega kanala s svojimi kostmi. To poveča tveganje za razpok, atonično krvavitev pri materi in pri otroku - pojav velikega generičnega tumorja ali cefalomehatoma na krošnji. Oba imajo pogosto poporodne infekcijske zaplete, za preprečevanje in zdravljenje katerih je potrebno antibakterijsko zdravljenje.

Če ni mogoče obvladati splošne slabosti zdravila, je treba opraviti carski rez ali uporabiti travmatične porodniške koristi (klešče ali vakuumsko ekstrakcijo).

Diskoordinacija

Mišična vlakna maternice ne pridejo hkrati, ampak ločeno. Posledica tega je, da ni normalnega krčenja, glajenja vratu in postopnega potiskanja sadja. Kaotične, konvulzivne, ostre kontrakcije mišic telesa maternice so velika nevarnost razpada ali razkroja posteljice - stanj, ki ogrožajo življenje zarodka in žensko. Če zdravilo ne uspe hitro obvladati prvih simptomov diskoordinacije, ki se pojavijo, se izvede nujni carski rez.

Nevihtna delovna dejavnost>

Prekomerna moč, pogostost ali trajanje napada je izčrpavajoča bolečina za mater, tveganje raztrganja maternice in presredka. Uporabljajo se tudi drobtine: rojstva, učinki izgube kisika zaradi pljučnih nevroloških motenj, do intrauterine smrti.

3. Prezgodnja izločitev plodovnice

Dlje kot je brezvodno obdobje, večje je tveganje za nastanek infekcijskih zapletov pri otroku in porodu. Rojstvo »sušiti« je veliko bolj boleče kot s celim mehurjem.

4. Okužbe

Ženska med nosečnostjo je vedno zmanjšala imuniteto, porod - hud stres za njeno telo.Sluzne razpoke, cervikalne solze, perinealna koža, ogromna krvavitvena površina v maternici v območju izpraznjenosti posteljice - kraj, kjer bolezen povzroča mikrobi. Z njihovo hitro razmnoževanje možni zapleti: vnetje ran, endometritis, krvavitve iz maternice, do sepse. Včasih je edina možnost, da se reši življenje matere, amputacija maternice. Tudi gliva se aktivira, kar povzroča poslabšanje drozga, ki ovira zdravljenje šivov. Za preprečevanje infekcijskih zapletov in njihovo zdravljenje z močnimi antibiotiki, redne preglede ginekoloških brisov in rehabilitacijo porodnega kanala pred in po porodu.

5. Razpad placente

Gestoza, okužbe, nenormalno delo, kratka popkovina poveča tveganje za prezgodnjo, še pred rojstvom otroka, ločitev posteljice od kraja njene pritrditve na steno maternice. Obstaja močna krvavitev iz maternice in kisik nenadoma preneha teči v plod. Odvzem je življenjsko nevaren zaplet, ki zahteva nujno dostavo ali nujni carski rez.

6. Ozka medenica

Velik fetus pri miniaturi je anatomska razlika med velikostjo rojstnega kanala in plodom - indikacija za načrtovano operativno porod.

Tveganje za klinično neusklajenost obsega medenice v materi z velikostjo drobtin se pojavi, ko je obrazna predstavitev (tako da je glava večja), s postmortemom (ne pojavlja se konfiguracija lobanjske kosti). Izrastki na križnici iz notranjosti, tumorji in ciste na glavi in vratu otroka, ki niso identificirani do rojstva, lahko postanejo nepremostljiva ovira za premikanje otroka skozi rodni kanal.

Tako anatomsko kot klinično ozko medenico podaljšuje porod, odvzema vse sile v bolečih poskusih. Da bi izločili dojenčke, morajo zdravniki pogosto uporabljati porodniško klešče, vakuumsko ekstrakcijo ali vse vrste starih travmatičnih metod "iztiskanja" iz maternice. Obstaja velika nevarnost ne le globokih razpok materničnega vratu in presredka, ampak tudi poškodbe hrbtenice, raztezanje hrustanca sramne simfize. Posledica tega so dolgotrajne bolečine v hrbtu, simfizitis in potreba po dolgotrajnem posebnem zdravljenju.

7. Krvavitev

Vsako rojstvo mora spremljati majhna izguba krvi (do 0,5% telesne mase matere). Myomatous vozlišča v maternici, okužbe, velik plod, večplodne nosečnosti, splošna slabost, tesna vezanost placente so le nekatere situacije, v katerih je možna nepopolna kontrakcija maternice po odstranitvi otroka (hipotonična krvavitev). Nato še naprej krvavi velika površina rane na mestu pritrditve poporoda. Atonična krvavitev je veliko bolj nevarna, če maternica ni samo stisnjena, ampak se še bolj sprosti. Ženska izgubi liter krvi v nekaj minutah in ne more preživeti brez aktivne pomoči zdravnikov.

Redki zapleti

8. Korionski karcinom

V enem primeru se od sto tisoč majhnih ostankov placente po porodu (vključno s splavom, carskim rezom, spontanim splavom) ne zavrnejo, temveč se še naprej povečujejo in pridobivajo značilnosti malignega tumorja. Nastala vozlišča v maternici izzovejo ponavljajoče se krvavitve različne jakosti. Prodre v limfne žile se lahko vrelci korionskega karcinoma razširijo na vse organe, tam se začnejo korenine in tvorijo metastaze. Bolezen se lahko začne med nosečnostjo in že nekaj mesecev po porodu se zaplete.

9. Embolija plodovnice

Običajno voda iz amnijskega mehurja ne prodre v krvni obtok matere. Če pa se maternica med porodom raztrga, pri prezgodnji delni odstranitvi posteljice pa se voda lahko absorbira v žile. Situacija se hitro razvija hitro: takoj, ko tekočina doseže pljuča ženske, se izmenjava plina v njih ustavi.Celica glave preneha prejemati kisik, voda povzroča padec krvnega tlaka (šok) in najostrejšo krvavitev (DIC), pri čemer krvavitev dobesedno povsod. Smrtnost zaradi velikih embolij presega 80% celo v najboljših medicinskih centrih na svetu.

10. Raztrganje maternice

Pooperativna brazgotina po predhodnem carskem rezu ali po odstranitvi tumorskega mesta v nosečnosti maternice lahko močno raztegne in postane preveč tanka. "Svež" šiv bo bogat, kar pomeni, da bo sposoben prenesti vse obremenitve, ne prej kot 4 do 8 mesecev po operaciji. Vsak fizični napor noseče ali na novo rojene ženske, udarec v njen želodec ali padec, da ne omenjamo krčev in maternica se bo raztrgala vzdolž brazgotine. Da bi rešili mater od bolečega šoka in množične krvavitve, lahko le kirurgi za nujno pomoč pomagajo.

Možni zapleti pri dostavi

Vsak porod je na svoj način individualen in edinstven: kratek in celo hiter, dolgotrajen in boleče dolg, ki zahteva operacijo ali posebne instrumente za porodniško nego. Nemogoče je natančno napovedati potek dela, vendar je treba do neke mere biti pripravljen na možne možnosti.

Možnosti dostave same po sebi ne predstavljajo posebne nevarnosti za mater in otroka, temveč ustvarjajo dodatne težave. Včasih se pojavijo zapleti, ko nastalih težav ni mogoče rešiti s prizadevanji ženske, v drugih primerih pa se zapleti pojavijo nepričakovano in zahtevajo takojšnjo zdravniško pomoč.

Večina zapletov je mogoče odkriti s sledenjem stanju ženske in otroka. Stalno spremljanje (sledenje) stanja ženske in ploda omogoča zdravniku, da sprejme pravilno odločitev.
Če se pojavijo kakršni koli zapleti (redko, vendar se zgodi), morate najprej, ne panike, se zanašati na izkušnje zdravnikov in poskušati natančno slediti navodilom zdravnika.

Nenormalnosti vključujejo:

slabost dela - dolgotrajno delo,
težave s predstavitvijo ploda,
iztekanje kabla.

Oglejmo te probleme bolj podrobno.

Prolaps popkovine

Prolaps popkovine je redek, vendar zelo resen zaplet. Če popkovina zdrsne skozi maternični vrat v vagino pred rojstvom otroka, se lahko stisne med otrokom in steno delno odprtega materničnega vratu ali kosti matere.
Med komplikacijami lahko ta kompresija popkovine drastično zmanjša oskrbo ploda s kisikom, kar ogroža življenje otroka.

Vdor kabla je najverjetneje (čeprav še vedno redko) z nenadnim odpiranjem plodov plodu in zaponko zaponke ali prečnega položaja zarodka, ali ko se glava zarodka »sprehaja« in ne potone v medenico. V primeru nevarne predstavitve zarodka, če bi voda odtekla, morate kleknuti in potopiti na tla, preden pride zdravnik, v tem položaju pa bo gravitacija premaknila otroka in po možnosti popkovnico, ki je izpadla iz materničnega vratu. Prav tako je zaželeno, da ostanete v opisanem položaju na poti v bolnišnico v avtomobilu, kjer bo porodna ženska dobila ustrezno zdravstveno pomoč.

Zapleti med porodom - prekinjenje presredka

Dejstvo je, da je zelo redko, ko se postopek dostave opravi brez poškodb urogenitalnega sistema ženske, saj v vsakem primeru doživlja precejšnjo obremenitev, kompenzacijske in prilagoditvene sposobnosti telesa pa vam omogočajo, da odpravite vse bolezni brez zdravstvene oskrbe (vse je omejeno z banalno poporodno nego). Lahko pa se zgodi, da bo pritisk na medenično mišico premočan in to bo vodilo k raztezanju rojstnega kanala - z drugimi besedami, tako imenovani zlom mednožja.Takšne situacije se praviloma pojavijo v primeru, da žensko telo zaradi določenih okoliščin ni pripravljeno za porod.

Sprejeta je bila klasifikacija generičnih razpok v presredku. Patologija je razvrščena v tri stopnje glede na resnost stanja:

1. stopnja - prizadeta je le kožna
Razred 2 - poškodba kože, mišične plasti in stene vagine. Ruptina presredka ob rojstvu postane nevarna
Tretja stopnja preloma presredka se deli na nepopolne, popolne in osrednje. V primeru nepopolne raztrganosti presredka 3. stopnje se ne zlomijo le koža, mišice in stene vagine, ampak se poškoduje mišica, ki zapre danko (analni sfinkter). Popolna ruptura pomeni poškodbo sten rektuma. Centralna ruptura presredka v času poroda je zelo redka, ko se pojavi - v tem primeru je treba govoriti o poškodbi zadnje stene vagine, mišic medenice in kože v presredku, vendar v tem primeru ni mehanskih poškodb zadnje komisure ali obročaste mišice rektuma.

Vzroki zapletov pri delu

Patološki potek dela lahko povzročijo provokativni dejavniki pri materi, plodu in membrani. Glavni vzroki za kršitve, ki se pojavijo pri porodu, so:

Patološka nosečnost. Z zapleteno gestacijsko obdobje se poveča tveganje za motnje pri porodu - prezgodnja odcepitev posteljice, šibkost delovne sile, dekompenzacija kroničnih bolezni matere, krvavitev.
Anatomske značilnosti porodnega kanala. Ozke medenice, volumen materničnega vratu, vagina, medenični organi, visoka mednožje postanejo fizične ovire za prehod ploda. Ko infantilizem, sedlo maternice in druge razvojne anomalije pogosto zmanjšajo kontraktilno aktivnost miometrija. Starostno zmanjšanje elastičnosti tkiva poveča verjetnost njihovega razpada.
Vnetne bolezni. V prisotnosti endometritisa, cervicitisa, coleitisa, horioamnionitis poveča tveganje za krvavitev, porodno travmo matere, okužbo otroka pri prehodu skozi rojstni kanal.
Prejšnje invazivne intervencije. Brazgotinsko spremenjena genitalna tkiva se raztezajo slabše, manj odporna na stres pri rojstvu otroka. Zato so ženske po ginekoloških operacijah in diagnostičnih manipulacijah (splavi, curets itd.) Bolj verjetno imele zaplete, kot so poškodbe mehkih tkiv.
Poškodbe preteklega rojstva. Brazgotine, nastale po preteklih prekinitvah presredka, materničnega vratu in telesu maternice, so bolj občutljive na poškodbe.
Extragenitalna patologija. Hipertenzija, diabetes mellitus, odpoved ledvic, kratkovidnost in druge kronične bolezni se lahko med porodom dekompenzirajo. Nekateri povečujejo verjetnost krvavitve, dolgotrajnega poteka, DIC in drugih zapletov.
Nepravilen položaj in previa. Dobave v poševnem položaju, medenično, frontalno ali zatilnično predstavitev spremljajo porodne poškodbe, prezgodnja ruptura plodovnice, izguba popkovine in majhni deli ploda. Naravna dostava v prečni položaj ploda je nemogoča.
Anatomske značilnosti otroka. Pri velikih velikostih, hidrocefalijah ali okvareh pri rojstvu je plod težje prehajati skozi porodni kanal. V takih primerih se poveča verjetnost poškodb žensk in predporodnih poškodb.
Večplodna nosečnost. Za rojstvo več kot enega otroka, še posebej, če so prvi, je značilna zapletena poteza s povečanim tveganjem za krvavitve in poškodbe.
Patologija plodov. Krvavitev, hipoksija in drugi zapleti ob rojstvu otroka so lahko posledica zgodnje rupture amnijskega mehurja, zapletanja ali izgube popkovine, nizke ali visoke hidracije, tesne adhezije, povečanja, rasti, kalitve ali prezgodnjega izločanja normalne posteljice ali nizke.
Medicinske napake. Nepravilna taktika nosečnosti in poroda, izbira neustreznega načina dostave ali vrsta kirurškega posega, neupravičena stimulacija delovne aktivnosti je polna tveganja za poškodbe, druge zaplete in celo za smrt ženske ali otroka.

Razvrstitev

Osnova klinične klasifikacije zapletov temelji na stopnji nastajajočih motenj (patologija dela, poškodbe matere ali ploda), njihovi naravi in času nastanka. Vrste patoloških bolezni so:

Predčasni porod. Ob začetku poroda do 37. tedna je verjetnost zapletov ploda večja. Torej, tudi ob normalnem pretoku, se štejejo za zapletene.
Dolgotrajno delo. Povečanje trajanja poroda zaradi šibkega ali neusklajenega poroda, klinično ali anatomsko ozkega medeničnega in drugih vzrokov poveča tveganje za poškodbe, hipoksijo, poporodno krvavitev.
Hitra dostava. S hitrimi kontrakcijami maternice se pogosteje pojavljajo solze mehkih tkiv rodnega kanala, poškodbe ploda, ablacija placente, motnje placentnega pretoka krvi, hipotonična krvavitev.
Hitra dostava. Ker carski rez, uporaba vakuumskega ekstraktorja ali klešče, porodniško struženje in druge intervencije povečajo tveganje zapletov pri ženskah in otrocih, se takšna rojstva namerno štejejo za zapletena.

Ženska zaradi poroda ima lahko naslednje vrste zapletov:

Generična poškodba. Pod vplivom velikih nateznih obremenitev med porodom se pojavijo odmori v presredku, vagini, materničnem vratu in njenem telesu. V najhujših primerih so poškodbe sfinkterja in stenke danke, divergenca medeničnih kosti.
Dekompenzacija ekstragenitalnih bolezni. Znatna telesna aktivnost, povezana z rojstvom otroka, lahko povzroči hipertenzivno krizo, akutno srčno, možgansko, ledvično ali jetrno odpoved, diabetično komo, odmik mrežnice in druge motnje.
Krvavitev. Če pride do rupture tkiva, motenj v koagulacijskem sistemu krvi, delnega ali popolnega povečanja placente, pride do miometrijske hipotenzije, pogosto do dolgotrajne krvavitve, ki povzroči znatno izgubo krvi, hipovolemični šok in DIC.
Embolija plodna tekočina. Grozen zaplet zaradi prehoda plodovnice v krvni obtok matere. V 70-80% primerov se smrt ženske konča, v 60-80% - s smrtjo zarodka.
Zakasnitev delov naknadnega poroda v maternici. Tudi v odsotnosti krvavitve delci placente, ki se gojijo ali vraščajo v steno maternice, ogrožajo zdravje ženske. Lahko so hranilni substrat za razvoj vnetja ali ponovno rojeni.
Porodni vnetni procesi. Pri hudih in dolgotrajnih porodih različne invazivne intervencije povečajo tveganje za endometritis, adneksitis, cervicitis, peritonitis in sepso.

Glavni zapleti rojstva na plodu so:

Prenatalna poškodba. Med porodom se lahko otrok poškoduje v hrbtenici, zlomi ključnice in nadlahtnice. Možne so intraorganske krvavitve v možganskem tkivu, ledvicah, jetrih, nadledvičnih žlezah, motnjah možganske cirkulacije, nastajanju cephalhematoma.
Akutna hipoksija. Zmanjšanje ali popolno prenehanje pretoka krvi od matere do otroka zaradi odpovedi placente ali vpetja kablov spremlja lakota s kisikom. Pri dolgotrajni hipoksiji se lahko pojavijo nepopravljive spremembe v tkivih zarodka.
Okužba ob rojstvu otroka. Ko je klinični potek ali asimptomatsko prenašanje okužb genitalnega trakta pri materi, se lahko otrok okuži z oportunistično floro, povzročitelji herpesa, gonorejo, klamidijo in drugimi boleznimi.

Glede na čas nastopa posledic, povezanih z rojstvom otroka, obstajajo zapleti v obdobju krčenja (prezgodnji začetek, dolgotrajnost, itd.), Stresno obdobje (fetalna hipoksija, rojstvo, dekompenzacija sočasne patologije), obdobje dedovanja (krvavitev), poporodno obdobje (vnetne bolezni). ). Poleg tega so ugotovljeni oddaljeni učinki poroda, ki so povezani z njihovo zapleteno potekom - ektropija in cikatrična deformacija materničnega vratu, prolaps in prolaps nožnice, maternice, horionepiteliom pri ženskah, cerebralna paraliza, drugi simptomi in bolezni pri otroku.

Simptomi zapletov pri delu

Spremembe v moči in naravi krčenja, bolečinskega sindroma, izcedka iz nožnice, kršitev splošnega počutja ženske, gibanja ploda lahko kažejo na zapleten potek dela. Pri šibki delovni aktivnosti ženska pri porodu zaznava redke kratke kontrakcije, ki so običajno manj boleče. Neusklajene kontrakcije spremlja opazno povečanje miometrijskega tona, nenormalen ritem krčenja in sprostitve, neenakomerna moč kontrakcij in boleče delo. Običajno se ženska počuti izraženo zaskrbljenost.

Čeprav je v odsotnosti anestezije bolečina vedno prisotna med porodom, lahko sprememba njene intenzivnosti nakazuje razvoj zapletov. Pogosto se izrazita bolečina pojavi, ko je maternica ogrožena in se je začela raztrgati. Takoj v trenutku razpoke se bolečina zmanjša, kontrakcije miometrija pa prenehajo. Če se ženska med porodom ali takoj po njej pritoži na ostro (»strelišče«) bolečino v predelu pubične simfize, se lahko domneva, da pride do razhajanja ali pretrganja medeničnega obroča.

Pojav obilne vodne izcedke iz nožnice kaže na izlivanje plodovnice. V nasprotju s pravočasnim odpiranjem fetalnega mehurja pri normalnem porodu se njegova prezgodnja ruptura šteje za zaplet, pogosto povzroči slabitev delovne aktivnosti, izgubo delov ploda ali popkovine v nožnici. Opazovanje v prvi fazi poroda je običajno posledica prezgodnjega luščenja placente. V drugem obdobju najpogosteje spremljajo rupture porodnega kanala, v tretjem obdobju pa hipotenzijo miometrija ali zakasnitev delov posteljice v maternični votlini.

Z razvojem ekstragenitalnih zapletov poroda obstajajo splošne spremembe v zdravstvenem stanju ženske. Lahko se pojavi nenadna oslabelost, omotica, izguba jasnosti vida, "muhe" ali zamegljen vid, palpitacije, znojenje, občutek mraza in tresenje. V intersticijskem obdobju in še posebej med fetalnim gibanjem se krči običajno ne čutijo, ko pa se pojavi hipoksija, pa se zaradi nelagodja, ki ga doživlja otrok, aktivno premika. Zato mora biti povečana aktivnost ploda v obdobju med kontrakcijami razlog za budnost ginekologa.

Diagnostika

Diagnostični ukrepi med porodom so namenjeni ugotavljanju stanja porodnice in otroka, pravočasnemu odkrivanju zapletov in ugotavljanju njihove resnosti. Če sumite na zapleten potek poroda:

Zunanja porodniška študija. Omogoča vam, da določite obliko in velikost maternice, višino njenega dna, stopnjo razširitve materničnega vratu (približno), velikost medenice in glavo otroka, da ocenite pogostost, moč in ritem poroda, ugotovite lokalno bolečino.
Vaginalni pregled. Uporablja se za določanje stanja materničnega vratu, stopnje njegovega razkritja, celovitosti amnijskega mehurja, predelnega dela ploda in značilnosti njegovega napredovanja vzdolž rodnega kanala. Med pregledom je mogoče odkriti kri, popkovino, dele ploda v nožnici.
Kardiotokografija. Omogoča spremljanje kontraktilne aktivnosti maternice in srčnega utripa ploda, pravočasno za odkrivanje znakov hipoksije in drugih nevarnosti za otroka, ki jih spremlja povečana ali upočasnjena srčna aktivnost.
Ginekološki ultrazvok. Zaradi hitre dinamike rojstva v njihovem vedenju se ultrazvok predpisuje veliko manj pogosto kot med nosečnostjo. V nekaterih primerih z njihovo pomočjo razjasnijo položaj ploda, popkovine, stanje posteljice in brazgotine na maternici.
Pregled rojstnega kanala po porodu. Revizija materničnega vratu s pomočjo posebnih žličnih ogledal omogoča identifikacijo in zapiranje razpok v času. Nato za odmore pregledati vagino in presredek.
Ročni pregled maternice. To je terapevtski in diagnostični postopek. Opravljeno v primeru suma zamude v maternici fragmentov posteljice.

Če je potrebno, je ženski predpisana popolna krvna slika, EKG, pulzno spremljanje in krvni tlak. Ker so patološka stanja neposredno povezana s porodom, se diferencialna diagnoza izvaja med različnimi vrstami zapletov. Glede na indikacije za zdravljenje delavcev privlačijo anesteziologa, rehabilitatorja, terapevta, nevropatologa in neonatologa.

Zdravljenje zapletov pri porodu

Obstetrična taktika je namenjena izbiri optimalnega načina poroda z zmanjšanjem posledic za rojstvo in plod. Izbira določenih zdravil in tehnik je odvisna od vrste zapletov. V naravni zapleten porod, imenovan:

Stimulansi kontrakcije maternice. Okrepiti kontrakcije in pospešiti proces poroda pri bolnikih z zapletom v obliki primarne ali sekundarne slabosti delovne aktivnosti.
Tocolytics. Omogočite sprostitev materničnih mišic pri nasilnih ali neusklajenih kontrakcijah, hipertoniji, nevarnosti preloma brazgotine.
Sredstva za lajšanje bolečin. Glede na intenzivnost bolečine in njeno subjektivno zaznavanje porodnice se uporabljajo številne droge in metode, od dajanja analgetikov do epiduralne ali paravtebralne anestezije in splošne anestezije.
Sedativi. Zmanjšujejo čustveni stres, povečujejo učinek analgetičnega zdravljenja, ženski omogočajo boljši nadzor nad porodom v skladu z navodili babic in zdravnikov.

Zapletitev s krvavitvami služi kot indikacija za infuzijsko terapijo z uporabo hemostatskih sredstev, raztopin za zamenjavo krvi in krvnih produktov ter vdihavanja kisika skozi masko. Z nadaljevanjem krvavitev po porodu se pokaže revizija rojstnega kanala za solze z njihovim poznejšim zaprtjem in ročnim pregledom votline maternice, da se odkrijejo in odstranijo ostanki placente. Pri hitro rastočih rojstvih, ob rojstvu velikega ploda, otroku s hidrocefalusom ali v nefiziološkem položaju / predstavitvi, uporaba porodniških koristi ali operacij poveča tveganje za poškodbe porodnega kanala. Zato ženska v rutinskem vrstnem redu proizvaja epiziotomijo.

Nepravilna previa in položaj zarodka je indikacija za uporabo ene od porodniških koristi - rotacija ploda na glavi (po Arkhangelskem) ali noge, klasični ročni ali Tsovianov priročnik s predstavljanjem medenice. Če položaj ploda ovira naravni porod, se priporoča carski rez. Če sta materi in otroku ogroženi, se za hitrejšo izvedbo poroda lahko uporabi porodnična kirurgija - vakuumska ekstiracija ploda, ekstrakcija iz medeničnega konca ali uvedba porodnične klešče.S smrtjo otroka in nezmožnostjo rojstva po naravni poti ali s carskim rezom opravljajo operacije uničevanja sadja.

Nujna dostava po carskem rezu je indicirana za akutno pojavljanje grožnje za življenje ženske in otroka (raztrganje maternice, ablacija posteljice, izginjanje popkovine). V nekaterih primerih se abdominalna operacija konča z iztrebljenjem maternice. Histerektomija poteka z masivnimi pretresi z nastankom intraralgamentnih hematomov, nadaljevanjem krvavitev, placentno invazijo, dolgim brezvodnim obdobjem s svojim infekcijskim procesom.

Prognoza in preprečevanje

Prognoza zapletenega dela je odvisna od vrste patologije, pravočasnosti diagnoze in ustreznosti porodniške taktike. V večini primerov je izid ugoden za otroka in mater. V Rusiji se je stopnja maternalne umrljivosti zmanjševala iz leta v leto in v letu 2016 dosegla zgodovinski minimum - 8,3 primerov na 100 tisoč rojstev. Umrljivost dojenčkov, vključno z umrljivostjo med otroki, se stalno zmanjšuje. Za preprečevanje zapletov poroda, pravočasno registracijo in dinamično opazovanje v predporodni kliniki je pomembno zdravljenje ugotovljenih komorbiditet in zapletov nosečnosti ter načrtovana hospitalizacija v bolnišnico z indikacijami. Ključno vlogo pri preprečevanju intranatalnih groženj ima pravilna izbira načina dostave in strokovnost medicinskega osebja pri upravljanju dela.

Taktika obravnave bolnikov z rupturo presredka. Kako šivati odmore po porodu?

Pojavne raztrganine presredka je treba šivati takoj po prejeti škodi (potrebno je, da je minilo več kot pol ure). Postopek se izvaja v lokalni anesteziji. Dovoljena je uvedba tako samopopojnih kot začasnih šivov (pozneje jih bo treba odstraniti).

Za 7-10 dni, zjutraj in zvečer, je treba šiv zdraviti z antiseptičnimi raztopinami. V primeru uvedbe začasnih šivov jih je treba odstraniti 4-5 dni.

Za odpravo možnosti razhajanja šivov se ženski ne priporoča, da sedi v sedečem položaju 14-17 dni, odvisno od resnosti bolezni.

Kaj je nevarno zlom mednožja?

Zaradi poškodb mehkih tkiv te anatomske regije lahko pride do množice zapletov, med katerimi so najpogostejši naslednji:

okoloshovy hematomi in edemi, katerih videz povzroča prelome po porodu,
kršitev fizioloških funkcij - uriniranje in iztrebljanje,
lokalnih vnetnih procesov
pojav perineuma mehkega tkiva,
lokalne inervacijske motnje - prekinitve med porodom vodijo do polinevropatije, motnje otipne in temperaturne občutljivosti,
kršitev celovitosti šivov,

Preventivni ukrepi

Najpomembnejša stvar, ki jo lahko opravi ženska, ki dela sama s podporo ljudem, ki so ji blizu, je ustvariti pozitiven odnos do varnega izvajanja procesa dostave. Z drugimi besedami, zelo pomembno je, kako se pripraviti na porod, ne samo fizično, temveč tudi moralno, ker se v veliki večini primerov pojavijo razpoke v presredku, ker nosečnica ne upošteva priporočil porodničarja. Treba se je zavedati, da je kljub vsem težavam in strahu potrebno strogo upoštevati vsa priporočila zdravnika.

Poleg tega je zelo pomembna priprava na postopek dostave v vseh fazah nosečnosti. Za nosečnice se spodbuja, da izvajajo Keglove vaje, ki so izmenične kompresije in sprostitev mišic presredka. In že od sedmega meseca nosečnosti je indicirana perinealna masaža.

Te postopke je treba opraviti ne glede na to, kakšen rojstvo je načrtovano, saj se perinealna vrzel po rojstvu lahko zgodi tudi, če je žensko telo ustrezno prilagojeno.

Poškodbe nožnice in vulve, ki se pojavijo v procesu poroda. Raztrganje vagine med porodom

Vulvarske poškodbe so kombinirane s površinskim trganjem klitorisa in majhnih sramnih ustnic. Mehanska poškodba spodnjega dela vagine je pogosto kombinirana s poškodbo presredka. V tem primeru, če je vagina v zgornji tretjini zlomljena, potem lahko vrzel pride do vratu. Prav tako se zgodi, da se poškodbe sluznice ne pojavijo in da se spodnja mehka tkiva deformirajo z glavo ploda, ki prehaja skozi rodni kanal. Rezultat tega procesa je hematom, ki se pojavi v globokem sloju vaginalne stene. In to ni najhujši zaplet, ki ga povzročajo vrzeli pri porodu.

Zunanje genitalije so obilno vaskularizirane, tako da lahko tudi manjša poškodba povzroči prekomerno krvavitev. Pojavljene poškodbe se šivajo, ne da bi poškodovali kavernozno telo klitorisa. Ta intervencija se izvaja pod vplivom anestetikov, ki se dajejo intravensko. Edina izjema je bila epiduralna anestezija.

Obdukcija hematoma, ki se nahaja v submukozi, se izvede, če je večja od 3 cm, očisti se in posode se poškodujejo s patološkim procesom. V primeru, da so dimenzije hematoma dovolj velike, drenažne trakove vstavimo v njeno votlino 2-3 dni, nato pa izvedemo šivanje tkiva. Uporablja se absorpcijski material za šivanje, saj njegova uporaba v prihodnosti ne omogoča odstranitve. V primeru, da pride do poškodbe zgornjega dela vagine, se maternični vrat materničnega vratu temeljito pregleda, da se izključi možnost poškodbe te anatomske regije.

Pacient mora razumeti, kako nevarne so notranje vrzeli med porodom in sprejeti ustrezne sklepe o nujnosti strogega upoštevanja priporočil porodničarja-ginekologa, saj lahko le on ugotovi, kakšno naj bo zdravljenje vrzeli med porodom.

Raztrganje maternice med porodom

Ta zaplet pri rojstvu otroka se pojavlja razmeroma redko, vendar je najtežji. Etiološki dejavniki, na katerih temelji ta pojav, so naslednji:

anatomske in fiziološke patologije, katerih prisotnost otežuje napredovanje plodu skozi rodni kanal (npr. ozka medenica in distonija materničnega vratu),
ovire mehanske narave, ki vodijo do zapore dostave (veliki plod, razvojne anomalije maternice),
ponavljajoče dobave, ki se izvajajo na naraven način, a potekajo po carskem rezu, splavu ali številnih prejšnjih rojstvih v zgodovini,
medicinski poseg (raztezanje ploda, klešče),
mehanska abdominalna travma,
počasen porodniški proces
izvajanje medicinske stimulacije dela v odsotnosti indikacij za izvajanje tega posega.

Razvrstitev raztrganin maternice vključuje identifikacijo več vrst te patologije. Posebne značilnosti, ki so bile na njeni podlagi, so:

lokalizacijo
značilnosti postopka dostave,
narave škode.

Glede na to, katera anatomska regija je bila prizadeta, je običajno izločiti naslednje različice obravnavane patologije:

dnu maternice,
telo maternice,
spodnji segment
možnost popolne ločitve maternice od lokov - je manj pogosta.

Strukturna različica rupture maternice je:

tresk
nepopolno, v katerem ni penetracije v trebušno votlino,
skupaj

Za klinično sliko je značilna določena pravilnost, fazni tok:

obstaja nevarnost rupture maternice,
manifestira proces, ki se je začel,
pomanjkanje pravočasne zdravstvene oskrbe vodi do tega, da se vrzel v celoti doseže.

V tem primeru, če se je ta zaplet že zgodil, potem edini problem nastane pred zdravniki - za zagotovitev zgodnje dostave, ki bo rešila otroka in ustavila krvavitev ženske.

Po popolnem rupturi je v nujnem primeru prikazan carski rez. Ko je otrok odstranjen, se maternica zašije in krvavitev preneha.

Zapleti in posledice

Raztrganje maternice je nevarno stanje ne le za rojstvo, temveč tudi za otroka. Če je zaznana pozno, lahko povzroči smrt ploda v maternici zaradi kisikove hipoksije. Hkrati lahko zadevna patologija povzroči nastanek hemoragičnega šoka, ki ga je sprožila velika izguba krvi. Pogosto obstajajo kršitve živčnega sistema, srca in krvnih žil.

Preprečevanje prekinitev poroda

Naslednji ukrepi se lahko uporabijo za zmanjšanje možnosti morebitnega razpada maternice med porodom:

sistematičen obisk pri vašem porodničarju-ginekologu,
izvedbo vseh načrtovanih ultrazvokov, da bi zgodaj določili dejavnike tveganja, ki sprožijo vrzel,
usposobljen in pravočasen izbor načina dostave,
nadzor ploda. To je še posebej pomembno, če njegova ocenjena teža presega oznako 4 kg,
natančno diagnozo in skrbno spremljanje ogrožajoče ali že začete rupture maternice.

Raztrganje vratu ob rojstvu: diagnoza, zdravljenje, prognoza in možni zapleti

Raztrganje materničnega vratu je eden najpogostejših zapletov porodnega procesa, vendar se ga ne šteje za posebej težkega (za razliko od rupture maternice). Običajno je treba spontano izločiti raztrganino materničnega vratu (to se zgodi, če je pri materi velik plod, ozka medenica ali hitra dostava) in nasilna (povezana z izvajanjem kirurških posegov za pospešitev procesa izgona plodu iz maternice).

Poleg tega je ustrezna klinična klasifikacija, v skladu s katero je običajno, da se ruptura materničnega vratu razdeli na več stopenj:

velikost lezije ne presega 2 cm, se nahaja na eni ali obeh straneh,
velikost lezij presega 2 cm, vendar se ne razširi na vagino vagine,
vrzel, ki po svoji velikosti doseže vaginalni izhod in jo prenese.

Zlom vratu - vzroki

V prvih dveh primerih je običajno govoriti o nekompliciranih rupturah materničnega vratu. Zadnja možnost je zapleten potek, ki vpliva na notranje grlo maternice, pa tudi na trebušno in medenično votlino. Poleg tega lahko ruptura tretje stopnje poškoduje omentum, ki meji na maternico.

Zdravljenje rupture materničnega vratu se izvaja le s kirurškim posegom:

odvzemanje napak (včasih morda ni potrebno - na primer za ne-krvavitve in površinske rane),
odpiranje trebušne votline (prikazano pri rupturi tretje stopnje, šivanje poškodbe poteka neposredno v maternici).

Kakšna je nevarnost tega zapleta?

Taki odmori med postopkom dostave imajo lahko resne posledice:

vnetje vratu,
vnetje maternice (imenovano postpartum endometritis),
hematom v maščobni plasti maternice,
hemoragični šok (povzroča motnje živčnega sistema, krvni obtok).

Najučinkovitejše metode za preprečevanje zadevne patologije

Da bi preprečili rupturo materničnega vratu, sledite preprostim pravilom:

med nosečnostjo odpraviti prekomerni fizični in čustveni stres,
čas za registracijo in sistematično obisk ginekologa,
opraviti vse teste in preglede, ki jih priporoči zdravnik, da bi pravočasno diagnosticirali morebitne kršitve,
načrtovati nosečnost ne prej kot dve leti po operacijah maternice (če obstajajo),
jemanje vitaminov in sedativov (samo na priporočilo nadzornega zdravnika), t
pravočasno ocenjevanje indikacij za naravno ali umetno delo, t
ustrezno anestezijo med porodom.